第１回千葉県Ｕ１４地区ＤＣ交流バスケットボール大会参加申込書　（男子・女子）

地区名   

	
氏　名	
学校名・チーム名	

コ   ー   チ	

コーチのライセンス状況	

	
	
ＩＤ	

マネージャー	

級	

	
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選手名	
学年	
身長(cm)	
        学　校　名	
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上記の選手は、定期健康診断の結果、身体に異常のないことを証明し、本大会に参加を申し込みます。

  　　　　令和１年    月    日       
                                　　　　      責任者氏名                    印

　※１：この参加申込書と共に別紙「個人情報掲載の承諾状況確認書」提出する。
　※２：「チームＩＤ」「メンバーＩＤ」「コーチのＩＤ・級」とは日本バスケットボール　　　　　協会発行のもの